Manejo Inicial da Sepse: Guia Prático Baseado no Surviving Sepsis Campaign 2021
Protocolo atualizado para reconhecimento precoce e tratamento da sepse nas primeiras horas — antibioticoterapia, ressuscitação volêmica, vasopressores e metas clínicas.
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Dr. Equipe UTI.med.br Pontos-Chave
- Sepse é uma emergência médica — cada hora sem antibiótico adequado aumenta a mortalidade em ~7%
- Coletar hemoculturas ANTES dos antibióticos, sem atrasar o início
- Bundle de 1 hora: lactato, hemoculturas, antibióticos, 30 mL/kg cristaloide se hipotensão ou lactato ≥4
- Norepinefrina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico
- Meta de PAM ≥65 mmHg; reavaliar resposta volêmica com parâmetros dinâmicos
Definição e Critérios Diagnósticos
A sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção (Sepsis-3, 2016).
SOFA ≥2 pontos em relação ao basal caracteriza disfunção orgânica.
Choque séptico = sepse + vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg E lactato superior a 2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada.
Bundle de 1 Hora (SSC 2021)
O Surviving Sepsis Campaign recomenda iniciar todas as ações abaixo em até 1 hora do reconhecimento:
- Medir lactato — se superior a 2 mmol/L: repetir em 2h para avaliar clareamento
- Coletar hemoculturas — 2 pares, antes dos antibióticos (não atrasar)
- Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro
- Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide IV se PA sistólica abaixo de 90 mmHg ou lactato ≥4 mmol/L
- Iniciar vasopressor se hipotensão persistir durante/após infusão de volume
Ressuscitação Volêmica
Fase Inicial
- 30 mL/kg de cristaloide isotônico (SF 0,9% ou Ringer lactato) nas primeiras 3 horas
- Preferir Ringer lactato quando possível (menor risco de acidose hiperclorêmica)
- Avaliar resposta após cada bolus — evitar sobrecarga hídrica
Avaliação de Responsividade Volêmica
Use parâmetros dinâmicos para guiar infusão além da fase inicial:
Parâmetros dinâmicos de responsividade volêmica
| Método | Ponto de corte | Limitações |
|---|---|---|
| Variação da pressão de pulso (VPP) | >13% = responsivo | Requer VM controlada, FC regular |
| Variação do volume sistólico (VVS) | >10–15% = responsivo | Requer VM controlada |
| Passive leg raising (PLR) | ↑DC >10% = responsivo | Válido em respiração espontânea |
| Mini-fluid challenge (100 mL/1 min) | ↑VVS >6% = responsivo | Requer monitorização contínua de DC |
Vasopressores
Primeira Linha: Norepinefrina
Norepinefrina — preparo e doses
| Apresentação | Preparo padrão | Dose | Meta |
|---|---|---|---|
| Norepinefrina 4 mg/4 mL | 4 mg em 246 mL SF = 16 mcg/mL | 0,1–3,0 mcg/kg/min | PAM ≥65 mmHg |
Terapia Adjuvante
- Vasopressina 0,03 UI/min: considerar se NE acima de 0,25 mcg/kg/min para poupar norepinefrina ou no choque refratário
- Epinefrina: alternativa à NE ou adicional quando resposta inadequada
- Hidrocortisona 200 mg/dia (infusão contínua ou 50 mg 6/6h): considerar se dose de NE acima de 0,25 mcg/kg/min sem resposta adequada
Antibioticoterapia Empírica
Iniciar em ≤1 hora, cobrindo o foco suspeito mais provável:
Escolha empírica por foco provável
| Foco | Esquema empírico | Duração |
|---|---|---|
| Urinário | Ceftriaxona 2g IV + Amicacina se risco de ESBL | 7 dias |
| Pulmonar (PAC grave) | Ceftriaxona 2g IV + Azitromicina 500mg IV | 5–7 dias |
| Abdominal | Piperacilina-Tazobactam 4,5g IV 6/6h | 4–7 dias + controle de foco |
| SNC | Ceftriaxona 2g IV 12/12h + Dexametasona 0,15 mg/kg | 7–21 dias (conforme agente) |
| Sem foco definido | Pip-Tazo 4,5g IV 6/6h ± Vancomicina se risco MRSA | Reavaliar com culturas |
Monitorização e Metas
| Parâmetro | Meta |
|---|---|
| PAM | ≥65 mmHg (considerar ≥80 em hipertensos crônicos) |
| Lactato | Clareamento ≥10–20% em 2h; normalização abaixo de 2 mmol/L |
| Diurese | ≥0,5 mL/kg/h |
| SvcO₂ | ≥70% |
| Glicemia | 140–180 mg/dL |
Checklist das Primeiras 6 Horas
- Hemoculturas coletadas (2 pares)
- Antibiótico iniciado ≤1h
- Lactato medido; se acima de 4: repetir em 2h
- Ressuscitação volêmica realizada
- Vasopressor iniciado se PAM abaixo de 65 após volume
- Acesso venoso central ou periférico calibroso
- Glicemia controlada (140–180 mg/dL)
- Profilaxia de TVP e úlcera de estresse
- Cabeceira a 30–45°
- Meta de ventilação protetora se VM (Vt 6 mL/kg peso ideal)
Referências
- [1] Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337
- [2] Seymour CW, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244. DOI: 10.1056/NEJMoa1703058
- [3] Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018;46(6):997-1000. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003119
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